为了提高我院医疗服务水平，促进院风的有效转变，希望您在百忙之中，填写一下此表，谢谢！
1、性别
2、年龄
19岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
3、教育程度
高中
专科
本科
研究生
其他
4、职业
公务员
事业单位
企业单位
学生
个体户
其他
5、本次就医科别
6、联系方式(手机)
7、患者就医调查（可多选）
医疗技术水平高
医院就诊环境好
离家近
以往就医习惯和经验
医护人员的服务态度较好
医院名声好
就医手续和流程便利
他院转诊或亲友的介绍
媒体的宣传
医疗设备完善
8、您对我院整体就医环境
无
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
9、您对医院指示标识清晰醒目
无
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
10、您对医院药品价格、医疗收费项目标准公开和查询公示情况
11、您能否及时收到医院为您提供规范的门诊、住院收费清单
12、您的意见或建议
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